| Intakeformulier – volwassenen

Wilt u het formulier aandachtig doorlezen, zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en voorafgaand aan uw eerste consult naar het betreffende adres toesturen. Bij het eerste onderzoek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard valt al deze informatie onder het beroepsgeheim.

Het invullen duurt ongeveer 10-15 minuten. Zodra je het formulier volledig hebt ingevuld, kan je deze versturen door onderaan het formulier op de knop ‘INTAKE VERZENDEN’ te klikken. Het intakeformulier wordt vervolgens naar de osteopaat verstuurd.

Intakeformulier volwassene

1 | PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer mobiel

E-mail

2 | MEDISCHE GEGEVENS

2.1 | Wat is je voornaamste klacht?

2.2 | Zijn er bijkomende klachten? Zo ja, welke?

2.3 | Wanneer is/zijn deze begonnen en onder welke omstandigheden?

2.4 | Hoe laat de pijn zich omschrijven? (bijv. zeurend / stekend / brandend)

2.5 | Ervaar je de klachten met regelmaat? (geef een korte omschrijving)

2.6 | Welke omstandigheden geven verbetering? (bijv. warmte / kou / rust / beweging)

2.7 | Welke omstandigheden verergeren de klacht(en)? (bijv. warmte / kou / rust / beweging)

2.8 | Hoe voel je je in het algemeen?

2.9 | Hoe is je nachtrust?

Hoe uitgerust voel je je in de ochtend?

2.10 | Hoe is je stoelgang?

Hoeveel x per dag?

2.11 | Drink je koffie?

Hoeveel koppen per dag?

2.12 | Rook je?

Hoeveel sigaretten per dag?

2.13 | Drink je alcohol?

Hoeveel glazen per week?

2.14 | Gebruik je drugs?

Welke en hoe vaak?

3 | FAMILIARE ZIEKTEN (bekende erfelijke of niet-erfelijke aandoeningen)

3.1 | MOEDER (bijv. reuma / hart- en vaatziekten / kanker / suikerziekte etc.)

3.2 | VADER (bijv. reuma / hart- en vaatziekten / kanker / suikerziekte etc.)

3.3 | OVERIGE FAMILIELEDEN (dingen die van belang kunnen zijn in relatie tot jouw klachten)

4 | HEB JE NOG (AANVULLENDE) OPMERKINGEN?

4.1 | Aanvullende opmerking(en)

6 + 14 =

TIPS

– Vul het formulier zo volledig mogelijk in!

– Klik nadat je het formulier volledig hebt ingevuld op “Intake verzenden”. Vervolgens ontvang je een bevestigingsmail op het mailadres dat je hebt ingevuld.